Röntgen Handgelenk

Die Bildgebung an der Hand (Röntgen,CT,MRT,Szintigrafie,Sonografie) ist ein scheinbar einfaches, aber bei näherer Betrachtung doch problematisches Thema. Man muss nicht die komplexen Verfahren betrachten, die Probleme beginnen schon bei den einfachen Dingen. Exemplarisch, weil häufig und verkehrt, erwähne ich hier Röntgen des Handgelenkes in zwei Ebenen.

Wenn ein Patient Schmerzen im Handgelenk hat, dann kann nach einer klinischen Untersuchung Röntgenaufnahmen notwendig sein.

Wenn es klar ist, dass die Schmerzen im Handgelenk sind, dann sollte auch gezielt das Handgelenk und nicht die ganze Hand geröntgt werden. Erst wenn nur das Handgelenk abgebildet ist, kann man das Handgelenk auch beurteilen.

Wie macht man die Aufnahmen korrekt ? Der Arm ist drehbar gelagert, die Speiche (Radius) rotiert um die Elle(Ulna). Daher befinden sich diese beiden Knochen je nach Drehung des Handgelenkes in unterschiedlicher Stellung zueinander. Röntgt man das Handgelenk p.a (Strahlen vom Handrücken zur Handinnenfläche), dann muss der Arm in der Schulter 90° abduziert (angehoben) und im Ellenbogen 90° gebeugt sein. Nur so erhält man eine korrekte Aufnahme, bei der die Stellung von Elle und Speiche zu beurteilen ist.

Die seitliche Aufnahme muss bei angewinkeltem Arm erfolgen.

Auf diesen Aufnahmen kann der Fachmann dann schon sehr viel erkennen. Zusatzuntersuchungen wie MRT sind dann häufig nicht notwendig.

Wichtig ist aber auch, daß der Arzt der die Entscheidung fällt, die Bilder selber anschaut. Daher sollten der Patient und der Überweiser immer darauf achten, daß alle Bilder zu jeder Untersuchung zur Verfügung stehen.

MRT und Lunatummalazie

Ein manchmal leidvolles Thema. Häufig wird jede Signalveränderung im MRT vom Radiologen als Lunatummalazie (Morbus Kienböck) diagnostiziert. Glücklicherweise gibt es bei weitem nicht soviel Lunatumnekrosen wie sie im MRT diagnostiziert werden.

Die häufigsten Diagnosen, die fehlinterpretiert werden, sind das Ulna-Impaction und das intraossäre Ganglion.

Das Ulna-Impaction, eine Überlänge der Elle kann zu einem Druckschaden am Mondbein führen. Es findet sich im MRT eine streng ulnar gelegene Signalalteration.

Das intraossäre Ganglion, eine flüssigkeitsgefüller Hohlraum zeigt ein Flüssigkeitssignal.

Leider werden beide Erkrankungen gerne als Lunatummalazie fehlinterpretiert. Die Folgen sind nicht unerheblich, da sich die Therapien der drei Erkrankungen wesentlich unterscheiden.

Fallhand-Krallenhand-Schwurhand

Drei unschöne und teilweise falsche Begriffe für Störungen der motorischen Funktion der Hand.

Ursache sind in der Regel Verletzungen oder Einengungen der Armnerven mit Funktionsverlust.

Leider glauben immer noch viele Ärzte, dass die Funktionsverluste nicht behebbar sind. Es gibt jedoch in vielen Fällen Möglichkeiten, die Funktion wiederherzustellen.

Die sogenannte Fallhand ist die Unfähigkeit das Handgelenk zu strecken. Zusätzlich oder isoliert besteht ein Ausfall aller Fingerstrecker. Hand und Finger „fallen“ nach unten und können nicht gestreckt werden. Ursache ist eine Schädigung des Speichennerven, Nervus radialis. Häufig geschieht dies bei Oberarmfrakturen, da der Nerv Eng am Oberarmknochen anliegt und entweder durch den Bruch oder aber bei der Operation geschädigt wird. Häufig kommt es auch zu Schädigungen am Unterarm bei ellbogennahen Speichenbrüchen. Hier liegt der Nerv auch nah am Knochen und kann bei der Operation verletzt werden.

Wenn der Nerv nicht mehr repariert werden kann, oder der Patient zu alt für eine Nervenoperation ist, kommen andere Verfahren in Frage.

Um die Muskelfunktion zu ersetzen kann man die Sehnen intakter Muskeln ( von der Beugeseite) verpflanzen.

Für keine Nervenläsion bestehen so viele alternative Verfahren wie für die Radialislähmung (Fallhand).

Mein bevorzugtes Verfahren ist der sogenannte „Boyes-Transfer“. Dieser liefert die funktionell besten Ergebnisse. Die neue Funktion, die der Patient zusammen mit der Krankengymnastik und Ergotherapie erlernen muss, ist aber bei keiner Operation so schwer zu erlernen wie bei dieser Operation.

Nach Operation und Übungsphase kann der Patient aber sowohl handgelenk als auch Daumen und Finger willkürlich strecken und natürlich auch beugen.

Der Begriff der sogenannten „Schwurhand“ ist verkehrt. Gemeint ist eine Läsion des Mittelnerven, Nervus medianus. Die sogenannte Schwurhand mit Verlust der Beugung im Daumen, Zeige-und ggfs. Mittelfinger tritt aber nur unter ganz bestimmten, eher seltenen Bedingungen auf. Hierzu muss die Nervenverletzung sehr weit körpernah liegen, um dieses Ausfallsmuster zu erhalten.

Häufiger ist die Schädigung in Höhe des Handgelenkes oder aber im karpalkanal gelegen. Sie kann auch Ausdruck einer hochgradigen Schädigung durch ein Karpaltunnelsyndrom sein. Der Patient wird dann durch den Ausfall der Daumenopposition beeinträchtigt. Der N. medianus versorgt die Muskeln des Daumenballen. Diese sind erforderlich, um den Daumen gegenüber Zeige-und Mittelfinger einzustellen, damit man Gegenstände greifen kann. Wenn diese Funktion verloren geht, kann man keine feinen Gegenstände mehr zwischen Daumen und Zeigefinger greifen, keinen Stift und keinen Schlüssel mehr halten.

Wenn der Nerv irreversibel geschädigt ist, muss der Handchirurg die Funktion durch die Verpflanzung von Sehnen wiederherstellen. Hierzu gibt es eine Vielzahl von Verfahren.

Einen Sonderfall stellen die angeborenen Störungen der Daumenopposition, z.B bei der Daumenhypoplasie dar. Auch hier kann man durch Sehnentransposition oder durch die Verpflanzung eines Muskels, Abduktor digiti minimi, sowohl Funktion als auch Form der kindlichen Hand verbessern.

Die Krallenhand ist die Folge der Lähmung des Ellennerv (N.ulnaris). In der Regel ist die sogenannte Krallenhand (Überstreckung in den Grundgelenken und Beugung in den Mittelgelenken) aber nicht die erste Störung. Wenn motorische Probleme auftreten aüssern sich diese meist zuerst in einer Schwächung des Spitzgriffes. Da die Hand versucht die Kraft zu kompensieren, kann es bei kräftigem Spitzgriff zur übertriebenen Daumenbeugung kommen, Frommentsches Zeichen. Wenn ein hochgradiger Ausfall vorliegt, kann man auch den Spitzgriff durch eine Sehnenverpflanzung korrigieren.

Besteht eine echte „Krallenhand“ so sind auch hier Sehnenersatzoperationen möglich. Dies ist wichtig, da man sonst mit der Hand keine grossen Gegenstände mehr umgreifen kann.

Das Thema Funktionelle Störungen bei der Ulnarislähmung hab ich mal ausführlich wissenschaftlich bearbeitet (Habilitation).

Skapho-lunäre Dissoziation

Die Verletzung des SL-Band zwischen Mondbein und Kahnbein, skapholunäre- oder SL- Dissoziation bleibt weiterhin ein Problem.  Einigkeit besteht über folgende Punkte:

– Die Früherkennung und frühzeitige Therapie ist extrem wichtig. Innerhalb von 6 -12 Wochen nach Unfall besteht die Möglichkeit, das Band zu nähen.

– In der Diagnostik sind exakt eingestellte Röntgenaufnahmen des Handgelenkes unerlässlich. Die weiterführende Diagnostik umfasst die Kinematografie und die Arthroskopie des Handgelenkes.

– Der Ausgang der unbehandelten SL-Dissoziation ist nicht mit Sicherheit vorher zusagen. In vielen Fällen kommt es zu einem fortgeschrittenen karpalen Kollaps (SLAC-wrist), einer Arthrose des Handgelenkes.

– Die lange Zeit favorisierten Bandplastiken, z.b nach Brunelli haben die Hoffnungen nicht erfüllt.

– Wesentlicher Faktor zur Vermeidung des karpalen Kollaps ist die Fehlstellung des Skaphoids.

Das Therapiekonzept muss individuell auf den Patienten und seine speziellen Bedürfnisse abgestimmt sein.

Rhizarthrose

Die Rhizarthrose oder Sattelgelenksarthrose ist eine der häufigsten Arthrosen an der Hand. Betroffen sind mehr Frauen als Männer. Dies liegt an der unterschiedlichen Form des Sattelgelenkes bei Frauen und Männern.

Klinisch bestehen Schmerzen an der Daumenwurzel, die zuerst bei Belastung später auch in Ruhe vorhanden sind. Es kann bei Bewegung zum Knirschen kommen. Eine Röntgenaufnahme ist notwendig, entscheidet aber nicht über die Indikation zur Operation. Es gibt Patienten mit massiven Veränderungen im Röntgenbild, aber ohne Schmerzen und auch den umgekehrten Fall. Im Frühstadium können konservative Maßnahmen, Wärme, Kälte, Antiphlogistika oder Cortisoninjektionen zur Linderung beitragen.

Die Indikation zur Operation wird vom subjektiven Empfinden des Patienten bestimmt. Wenn der Patient mit den Schmerzen nicht mehr leben kann, sollte die Operation erfolgen.

Es gibt eine Vielzahl an operativen Verfahren, die im Prinzip aber häufig nur Modifikationen einiger weniger prinzipieller Verfahren sind.

Wichtig ist der Erhalt der Beweglichkeit, da das Sattelgelenk die einmalige Bewegung der Daumenopposition ermöglicht.

Die Endoprothetik des Sattelgelenkes lehnen wir im Moment noch ab, da die Komplikationsrate sowie die Langzeitergebnisse nicht befriedigend sind.

Unsere Erfahrungen mit der Entfernung des Vieleckbeins (Os trapezium) mit Sehnenaufhängung in der Modifikation nach Lundborg sind sehr gut. Mehr als 90 % der Patienten werden beschwerdefrei.

Nadelfasziotomie

Über die sogenannte Dupuytrensche Erkrankung (Morbus Dupuytren) wird viel geschrieben und geforscht.

Wir müssen prinzipiell davon ausgehen, dass der Dupuytren nahezu immer wiederkehrt (Rezidiv), da er erblich bedingt ist. Es scheint daher sinnvoll, in geeigneten Fällen die Stränge in örtlicher Betäubung mit der Nadel zu schwächen und dann aufzubrechen. Der Vorteil liegt in dem für den Patienten gegenüber einer Operation geringen Aufwand.

Die eigenen Erfahrungen der letzten Jahre zeigen, dass die Patienten mit definierten Strängen in der Hohlhand und den Fingern von diesem Verfahren profitieren.

Kahnbein-Skaphoidfraktur

Skaphoidfraktur

Ursache: häufig ein Sturz auf die Hand. Schmerzen im Handgelenk insbesondere an der Daumenwurzel.

Das Problem ist, dass die Kahnbeinbrüche (Skaphoidfrakturen)

  1. schlecht heilen
  2. häufig übersehen werden

Die Folgen sind Falschgelenkbildungen (Skaphoidpseudarthrose) mit Verschleiß des Gelenkes (Handgelenksarthrose)

Was ist zu tun ?

Die Verdachtsdiagnose wird klinisch gestellt (Schmerz und Schwellung an typischer Stelle). Dann wird das Handgelenk geröngt, Standard in zwei Ebenen plus eine Spezialaufnahme (Stecher) mit kleinfingerseitig abgewinkeltem Handgelenk.

Ist die Diagnose nicht klar, was häufig der Fall ist muss eine Computertomografie in spezieller Schnittführung erfolgen.

Abhängig vom Ergebnis der CT kann dann entschieden werden, ob konservativ (Gips) oder operativ (Verschraubung) versorgt wird.

Zum genaueren Vorgehen siehe auch:

HandBrief zur Skaphoidfraktur

Die Hand, Allgemeines, Interessantes, Wissenschaft